1. 是胃肠炎，还是肺炎

假设这样的病例，90岁老年男性，因“恶心、腹泻3天”来院，经过简单查体后，急诊认为是急性胃肠炎，收入消化科，入院后经过对症支持处理，消化道症状明显好转，第3天开始出现明显咳嗽、咳痰伴气促，拍胸片提示双下肺炎，动脉血气示有低氧血症（轻度），遂诊断为“肺炎”。这个时候有个问题要明确，患者入院时的恶心、腹泻究竟是由“急性胃肠炎”引起，或一开始就是肺炎，只不过表现为不典型的消化道症状而已？如果是前者，那么入院后的肺炎则为医院获得性肺炎（HAP），如果是后者，则为社区获得性肺炎（CAP），鉴于HAP与CAP病原学等方面的不同，鉴别具有较大意义，虽然临床上可能都会用到同一种抗生素（比如三代头孢）。

事实上，这样的例子在老年人中很常见。如果患者一开始就是CAP，而我们按照胃肠炎来治疗，没有及时上抗生素，结果可能是致命的。尤其是患者无发热，查体在肺部听不到湿罗音，血常规提示WBC/N并无明显异常，且由于疏忽未做胸片（试想一下你会给一个以消化道症状为主、无呼吸道症状的患者开胸片检查吗？），做出正确的诊断并非那么容易。

2. 肺炎患者血象一定高吗

很多老年性肺炎，或者重症肺炎，其血常规中WBC/N没有明显升高，而是正常甚至降低，这不仅不是感染轻微的表现，而可能病情严重的征象之一。这不是某个人的经验，而是集体的智慧认识。因为教科书和指南都有详细说明：CAP的诊断标准中有一条是外周血白细胞>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴细胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以，血象（这样的称呼其实是不规范的）不高不是排除肺炎的要素。

事实上，血象的改变从来就不是诊断CAP的必须项目。如下表，诊断CAP时符合1、3是必须的，而第2条中仅需任意一项（包括临床症状、体征、血象）符合便可，所以CAP患者的血象完全可以是正常和降低的。另外，患者可以无发热。